Cas clinique #41 : Prise en charge de douleurs pelviennes chez une patiente en fin de grossesse

Une patiente de 31 ans, arrive un soir aux urgences obstétricales au CHRU de Lille (59) pour d’intenses douleurs pelviennes. Elle est enceinte, à un terme de 36 semaines d’aménorrhée (SA), soit 8 mois de grossesse.

Texte : Dr Marion Guckert

 

A l’interrogatoire, la patiente présente comme antécédent une endométriose pelvienne profonde diagnostiquée récemment par IRM et sans prise en charge chirurgicale. La grossesse précédente avait été marquée par une césarienne à 30 SA pour anomalie du rythme cardiaque fœtal avec césarienne en urgence (hystérotomie segmentaire transversale). Le suivi de cette grossesse est sans particularité. La patiente signale des douleurs pelviennes d’apparition brutale sans contraction. A l’examen clinique, l’abdomen est péritonéal. Il n’existe pas de métrorragie. Le monitoring fœtal déroule un rythme cardiaque fœtal normal et l’absence de contraction utérine. L’échographie retrouve un fœtus en siège décomplété, eutrophe, score de vitalité (Manning) à 10/10 avec une quantité de liquide amniotique normale. Devant la persistance de la douleur malgré un traitement antalgique maximal et la migration ascendante de la douleur avec irradiation dans les épaules, un angioscanner est demandé pour suspicion de dissection aortique. Cet examen met en évidence une rupture utérine. Une césarienne en urgence a lieu et confirme le diagnostic de rupture utérine au niveau de l’ancienne cicatrice sur environ 10 cm. La région lombaire du fœtus est extériorisée avec un anneau de rétraction utérineautour de celui-ci empêchant ainsi toute rupture de la poche des eaux et tout saignement. A la naissance, le nouveau-né a un Apgar 10/10 avec un pH artériel au cordon normal à 7,27. Il présente une volumineuse voussure spontanément résolutive en quelques heures.

Discussion du cas clinique

Ce cas exceptionnel de rupture utérine montre qu’il faut s’efforcer d’éliminer le diagnostic de rupture utérine en cas de douleur abdominale intense chez une patiente avec un utérus cicatriciel, même en dehors du travail, quel que soit le tableau clinique. La rupture utérine est une complication grave pouvant être à l’origine d’une mortalité et morbidité maternofœtales conséquentes. Son incidence est comprise entre 0,1 et 0,5 % chez les patientes avec utérus cicatriciel. Sa présentation clinique est variable et les signes (douleur abdominale, métrorragie, choc hypovolémique maternel, hémorragie, anomalie du rythme cardiaque fœtal) peuvent être absents ou incomplets. Dans ce cas clinique présenté, la patiente n’était pas en travail. Hormis la douleur abdominale, il n’y avait pas les autres signes cliniques classiques de la rupture utérine. Nous avons été confrontés à un retard diagnostic devant le tableau clinique incomplet présenté par la patiente et surtout du fait de l’absence de contractions utérines. Dans ce cas précis, l’aspiration complète du dos au niveau de la zone de rupture a empêché une hémorragie, une procidence du cordon et une fuite de liquide amniotique prévenant ainsi la survenue de complication maternelle ou fœtale. En quelque sorte, on peut dire que le fœtus s’est sauvé lui-même et a sauvé sa mère !

 

Ce qu’il faut faire

  • Toute douleur pelvienne intense et persistante chez une patiente enceinte doit être explorée au minimum par un monitoring fœtal et une échographie

  • Toujours penser au diagnostic de rupture utérine chez une patiente aux antécédents d’utérus cicatriciel

  • Toute douleur pelvienne chez une femme enceinte au troisième trimestre doit faire penser à des contractions

Ce qu’il ne faut pas faire

  • Eliminer le diagnostic de rupture utérine devant un tableau clinique incomplet

  • Sous-estimer la gravité du tableau clinique devant un rythme cardiaque fœtal rassurant

  • Etre faussement rassuré par l’absence de métrorragie associée au tableau clinique

 

Dr Marion Guckert

Ancienne externe des hôpitaux de Lille (59), le Dr Marion Guckert est aujourd’hui interne en gynéco obstétrique au centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Lille à la maternité Jeanne de Flandre.

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