Urgences respiratoires : la prise en charge du traumatisé thoracique

Les jeudis de l’urgence, association des médecins du Bataillon de marins-pompiers de Marseille (BMPM), se réunissait le 13 décembre dernier pour aborder le thème des urgences respiratoires. Au programme notamment, la prise en charge du traumatisé thoracique.

Quelles sont les dernières évolutions de la prise en charge dans les 48 premières heures en matière de traumatologie thoracique ? Selon les recommandations d’experts issus de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) et de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), une décompression en urgence est indiquée en cas de détresse respiratoire aigüe ou hémodynamique avec suspicion de forte tamponnade gazeuse. Une thoracostomie par voie axillaire est suggérée en cas d’arrêt cardiaque et/ou en cas d’échec de l’exsufflation.

« En, pré-hospitalier, le drainage thoracique n’est pas systématique ».

Quand réaliser un drainage thoracique ?

Réalisé sans délai face à tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique, le drainage thoracique n’est pas pour autant systématique. « Il sera réalisé en fonction de la tolérance du patient et de la chaîne des secours mise en place. Si vous intervenez en hélicoptère pour ramener le patient vers un centre de réanimation de niveau 1, la question pourra se poser. En revanche si vous êtes à proximité d’un centre, et que le patient présente un épanchement aérique et/ou liquidien corrélé à une stabilité hémodynamique et/ou respiratoire, il ne faut pas aller forcément vers le drainage. En effet, c’est un geste qui n’est pas exempt de complications potentielles et de difficultés techniques », souligne le Pr Pierre Michelet, chef de service de l’hôpital de la Timone. Ainsi, en cas de pneumothorax minime unilatéral et sans retentissement clinique, le drainage n’est pas systématique. « Les experts recommandent ici une surveillance simple avec réalisation d’une nouvelle radiographie de contrôle à 12h ». De même en cas de nécessité d’une ventilation mécanique invasive, le drainage n’est pas systématique. En cas de bilatéralité du pneumothorax, s’ils sont minimes, les experts suggèrent que le drainage soit discuté au cas par cas selon le caractère de l’épanchement gazeux et en fonction de l’état clinique du patient et de son devenir au niveau chirurgical. 

 

Les modalités du drainage

En matière de drainage pleural, une décompression par voie axillaire, plutôt que par voie antérieure, est recommandée. « La décompression par voie axillaire n’a pas démontré sa supériorité mais c’est celle qui est la plus pratiquée par les médecins que nous sommes. Or on fait bien ce qu’on connaît bien. » La mise en place de drains non traumatisants à bout mousse seront privilégiés, tandis que les médecins de l’avant éviteront d’utiliser des trocarts, particulièrement ceux à bout tranchants. Des drains de faible calibre (18 à 24F) pourront être employés pour drainer des pneumothorax isolés, tandis que dans une situation mettant en évidence un hémothorax, il est conseillé d’utiliser des drains de gros calibre (28 à 36F). Les drains de petit calibre sont considérés comme une alternative possible dans le drainage des pneumothorax isolés sans épanchement hématique associé. Au final, le message est clair : pas question de drainer à tout va. Ce geste sera effectué s’il y a eu confirmation au préalable de l’épanchement par imagerie, et en fonction notamment de la tolérance du patient.

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