Technique d’urgence #41 : l’intubation chez l’adulte
Le contrôle des voies aériennes est l’un des principaux objectifs de la réanimation cardiorespiratoire préhospitalière. L’intubation est un geste médical courant mais nécessitant une pratique rigoureuse. Il permet de maintenir la liberté et l’étanchéité des voies aériennes supérieures et de contrôler la ventilation et l’hématose.
Indications
Protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire contre le risque d’inhalation
Aspirations trachéobronchiques chez des patients ne pouvant pas assurer le drainage correct de leur arbre trachéobronchique avec risque d’atélectasie
Ventilation mécanique chez le patient en insuffisance respiratoire aiguë, ou en situation de détresse vitale
Prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire (pas d’ISR)
Contre-indication
Présence de critères d’intubation difficile
Critères d’efficacité
Sonde d’intubation positionnée au-dessus de la carène
Démonstration effectuée par les personnels du CESU 69
S’effectue seul
1 Préparer le matériel. S’assurer de disposer de tout le matériel nécessaire pour une intubation en séquence rapide (ISR) : laryngoscope et lames, sondes d’intubation, mandrins, seringue pour le ballonnet, insufflateur manuel, O2, sonde d’aspiration, aspirateur à mucosité. Prévoir le matériel en cas d’intubation difficile.
2 Pré-oxygéner le patient pendant 3 minutes. La pré-oxygénation prévient une hypoxie durant les manœuvres d’intubation. Le patient doit ventiler spontanément dans un masque relié à une source d’oxygène à haut débit afin de maintenir une FiO2 de l’ordre de 100 %.
3 Sédater pour l’intubation en séquence rapide (ISR). Injecter en IV : Etomidate / 0,3 mg/kg puis Succinylcholine / 1mg/kg. La durée d’action est de l’ordre de la minute. Attendre les fasciculations provoquées par l’injection du curare pour passer à l’étape suivante.
4 Effectuer une laryngoscopie directe (droitiers). Positionner la tête du patient dans la position amendée de Jackson. Ouvrir la bouche de la main droite. De l’autre, tenir le laryngoscope. Introduire la lame pour refouler la langue à gauche. Glisser la lame dans le sillon sus-épiglottique. Tracter sans faire levier sur les incisives.
5 Positionner la sonde d’intubation tout en maintenant le laryngoscope, glisser la sonde le long de la lame. Insérer la sonde dans la trachée. S’arrêter dès que le ballonnet a passé les cordes vocales. Retirer le laryngoscope en maintenant la sonde. Noter le repère de la sonde par rapport à l’arcade dentaire. Gonfler le ballonnet.
6 Ausculter. Insuffler en maintenant la sonde en place. Vérifier que les deux champs pulmonaires sont symétriques.
7 Fixer la sonde. A l’aide d’un dispositif ad hoc, fixer la sonde à la mâchoire supérieure. Introduire une canule de Guedel pour protéger la sonde des morsures.
8 Monitorer la ventilation. Vérifier la pression du ballonnet à l’aide d’un manomètre. Raccorder le patient à un ventilateur. Vérifier la concentration de CO2 dans l’air expiré (capnographie).
 | Témoignage médecinDr Olivier Guillemin, S’organiser pour être efficace |
Réaliser une intubation est bien évidemment un geste médical technique qui requiert un savoir-faire particulier. Mais c’est aussi une affaire d’organisation. L’ensemble du matériel pour une intubation doit être préparé et vérifié en amont, et pas au fur et à mesure de la séquence d’intubation. Au-delà du matériel strictement nécessaire pour une intubation « simple », il s’agit aussi de préparer ou a minima de savoir où se trouve le matériel pour faire face à des complications et à une intubation difficile. En effet l’ISR nécessite de ne pas perdre de temps à rechercher tel ou tel dispositif au fond d’un sac ou dans le véhicule d’intervention. Cette préparation permet à toute l’équipe médicale et en particulier au médecin de pratiquer sereinement sa manœuvre.
