Ambulances : vers toujours plus de regroupements ?

Déjà fragilisé avant même la crise du Coronavirus, le secteur de l’ambulance semble être parvenu à la croisée des chemins. Dans un contexte marqué par de nombreuses alliances, certains acteurs du marché s’interrogent. Le regroupement serait-il la solution pour assurer la pérennité de leur activité ? Secours Mag se penche sur la question.

Quels sont les maux du secteur de l’ambulance aujourd’hui ? Et comment va t-il évoluer à l’avenir ? Pour Bastien Célié, avocat membre du réseau AGN avocats, le secteur manque d’abord de visibilité et de lisibilité quant à son offre. « C’est une première ligne de la santé et du soin d’urgence qui s’inscrit en pointillé. Les acteurs restent encore assez mal identifiés, et il y a un besoin de centraliser une offre claire entre les VSL (véhicules sanitaires légers, ndlr), taxis conventionnés, et ambulances afin que les patients puissent s’y retrouver en toute transparence. » Le transport sanitaire représente un marché très atomisé qui compte pas moins de 5 500 entreprises, dont plus de la moitié sont de petites structures familiales de moins de 10 salariés. Et pour lesquelles le Coronavirus a laissé des traces. Mais, avant même la crise sanitaire, la situation était déjà très tendue d’un point de vue économique…

 

Le secteur de l’ambulance est une première ligne de la santé et du soin d’urgence qui s’inscrit en pointillé

 

Un secteur fragilisé avant la crise

Selon l’étude KPMG, parue en 2019, le secteur est marqué par une fragilisation des entreprises avec de nombreuses sociétés en vente, une baisse forte de la profitabilité liée à l’accroissement des charges (carburant, nouvelle convention sociale…) et une régression de la rentabilité économique depuis trois ans impactée par la baisse de la profitabilité et par l’allongement des délais de règlements avec la mise en place de l’article 80 ; tandis que dans le même temps les tarifs des ambulanciers ont été gelés depuis 2013. Le taux de profitabilité atteint ainsi 5,35 % du chiffre d’affaires en 2018, alors qu’il était de 6,40 % en 2017, et de 7,40 % en 2016. Déjà fragilisées, de nombreuses entreprises ont été frappées de plein fouet par la crise sanitaire. Lors de la période de confinement notamment, les demandes de transports sanitaires liées à des urgences relatives ont fortement diminué. Une baisse d’activité conjoncturelle qui a parfois été drastique sur certains territoires où une chute de 80 % des transports sanitaires programmés a été enregistrée. S’il est encore trop tôt pour évaluer le manque à gagner et avancer des chiffres, beaucoup d’ambulanciers privés, dans ce contexte économique très incertain, s’interrogent sur leur devenir et les moyens à leur disposition pour poursuivre leurs activités. Est-il possible de rester encore totalement indépendant ? Et pour ceux qui voudraient recourir à une solution de regroupement, quelles sont les options possibles ? 

 

Le taux de profitabilité atteint 5,35 % du chiffre d’affaires en 2018, alors qu’il était de 6,40 % en 2017, et de 7,40 % en 2016

 

Solutions ponctuelles : prêt de main d’oeuvre et sous traitance 

Plusieurs alternatives existent pour les entreprises : prêt de main d’oeuvre, organisation en réseau, ou regroupement.

Le prêt de main d’oeuvre permet de basculer un salarié d’une entreprise à une autre dans le cas où une société manque temporairement de moyens humains, tandis qu’une autre dans le même temps a un surplus de personnel. Un rapprochement entre différents acteurs du secteur des transports sanitaires est un préalable pour parvenir à cette flexibilité. Il faut également que le salarié donne son accord à cette opération de prêt sous la forme d’un avenant au contrat de travail, et qu’une convention de mise à disposition ait été établie entre les deux entreprises. Le recours à la sous-traitance est également possible lorsqu’une entreprise souhaite répondre à un marché alors qu’elle n’en a pas les capacités humaines et matérielles. Pour autant, ces options ne sont pas des solutions à long terme. Elles permettent seulement de pallier des aléas ponctuels suivant les fluctuations du marché.

 

Des réseaux sous forme de GIE, coopérative, ou franchise

L’organisation en réseau permet aux entreprises de partager les coûts, de mutualiser et négocier les achats (véhicules, matériels, etc.) aux meilleurs tarifs, de structurer un service administratif ou se fédérer autour d’une marque commune. Plusieurs options de mise en réseau sont possibles.

Le Groupement d’intérêt économique (GIE) présente deux principaux avantages : la simplicité des formalités de constitution, et la liberté accordée à ses membres pour fixer les modalités de fonctionnement. Une bonne organisation est néanmoins essentielle, d’autant plus que chacun des membres est tenu des dettes du GIE sur son patrimoine propre.

Autre modèle de structuration : la coopérative qui, à la différence du GIE, repose sur la participation en capital de ses associés. Chacun est propriétaire de son outil de travail et participe de manière égalitaire à l’ensemble des décisions sur le principe « un homme = une voix ». Pour les ambulanciers, de nombreuses missions pratiques peuvent être confiées à la coopérative : gestion de l’ensemble des tâches administratives du secrétariat jusqu’à la facturation, mise en place d’un logiciel de gestion CRM patient ou de gestion de flotte de véhicules, ou encore constitution d’un groupement d’achat, etc.

Troisième exemple de réseau : la franchise dont la tête de réseau met à disposition de ses franchisés sa marque, son savoir-faire, ses méthodes de fonctionnement pour développer l’activité. En contrepartie, le franchisé s’acquitte d’une redevance fixe ou proportionnelle au chiffre d’affaires réalisé. Si la franchise permet de bénéficier dès son lancement d’une marque, d’un savoir faire et de services associés, les franchisés, bien qu’ayant la main sur la gestion de leur structure, ne participent pas aux décisions du réseau, excepté s’ils ont pris des parts dans la société mère. Tout franchisé doit également prévoir un investissement financier de départ pour s’acquitter du droit d’entrée.         

 

Les regroupements capitalistiques

Les sociétés d’ambulances peuvent aller encore plus loin dans la logique de regroupement. En effet, plusieurs entités peuvent effectuer un regroupement capitalistique par voie de fusion ou création d’une société commune. Objectif : dépasser la simple logique de partage des charges pour entrer dans une logique de partage des bénéfices. La création d’une filiale commune d’ambulanciers peut permettre, tout en maintenant les activités historiques de chaque société, de développer un nouveau marché où chaque structure apporte au capital l’investissement nécessaire à l’émergence de cette nouvelle activité.

L’autre possibilité réside dans la fusion : plusieurs sociétés apportent leur activité historique à une structure commune. Pour les entités associées, ce mariage a pour objectif de renforcer leur position sur le marché via le regroupement de leurs moyens de production dans une logique d’accroissement de bénéfices. Actuellement en pleine évolution sur le secteur de la digitalisation (avec entre autres les levées de fonds des sociétés Sanilea et Ambler respectivement en janvier et juin 2020 pour un montant total supérieur à huit millions d’euros), le secteur ambulancier a connu plusieurs alliances capitalistiques ces dernières années, à l’image de la création de Keolis Santé en juillet 2017 (par les entreprises Keolis, Intégral et Douillard) qui, cinq mois plus tard, fusionnait avec Jussieu Secours France. 

 

Regroupements : un passage obligé ? 

Les regroupements offrent de multiples avantages. « Ils permettent de mutualiser les coûts, d’avoir un meilleur maillage territorial, et de pouvoir investir pour avoir de nouveaux moyens de digitalisation et d’optimisation de flottes », explique Bastien Célié. Des organisations appelées à se généraliser à l’avenir selon lui. « On voit sur le marché qu’il y a actuellement des volontés de rachat et des fusions. Le secteur est en train de se regrouper. C’est le début d’une restructuration importante qui se matérialise par une plus grande concentration. » 

 

« Il faut remettre l’humain au centre des débats. Cela passe par la revalorisation de la profession, et notamment de la garde ambulancière qui n’a pas évolué depuis 15 ans. »

 

Dans ce contexte, est-il possible pour des petites structures de poursuivre leurs activités tout en conservant leur indépendance ? A cette question, Laura Barthélémy des ambulances Saint Guilhem, répond par l’affirmative. « Du travail il y en a, et il y en aura toujours. Les demandes vont même aller croissant avec le vieillissement de la population. Problème : certaines entreprises prennent trop de missions, ce qui entraîne des retards de ponctualité dans la prise en charge des patients, et nuit à l’image de l’ensemble du secteur. Il faut également bien comprendre qu’on ne génère pas un chiffre d’affaires à deux chiffres. Ca ne peut pas être un objectif pour les sociétés d’ambulances. On n’est pas là pour faire du fric, mais pour faire de l’humain. C’est là la vraie richesse de notre métier. » Un postulat que partage Yannick Janeiro, président de la Fédération nationale des techniciens ambulanciers urgentistes (FNTAU). « Il faut remettre l’humain au centre des débats. Cela passe également par la revalorisation de la profession, et notamment de la garde ambulancière qui n’a pas évolué depuis 15 ans. » Le regroupement des entreprises du secteur ne serait pas non plus un gage de qualité selon lui. « L’objectif des grands groupes apparus sur le secteur depuis trois ans n’est pas de faire progresser la formation et l’urgence préhospitalière (UPH). Ils sont d’abord intéressés par l’aspect financier. Et en se positionnant dans les grandes villes, ils risquent à terme de faire disparaître les petites structures, et d’appauvrir la couverture, notamment en milieu rural. » Les regroupements ne seraient pas non plus la solution selon le positionnement des sociétés d’ambulances. « Pour certaines entreprises spécialisées dans le transport sanitaire, le regroupement peut constituer une solution de repli, mais pas pour les sociétés qui interviennent dans le domaine de l’urgence. Aujourd’hui, la demande en aide médicale urgente est très forte, en partie en raison des reports de transports pendant la période de confinement », explique Yannick Janeiro. Enfin, qui dit regroupement dit entente entre personnes. « Il faut qu’il y ait une totale transparence et confiance entre les associés pour ne pas risquer de conflits qui seraient préjudiciables à l’entreprise », relève Laura Barthélémy. Une entente et une alliance pas toujours évidentes à établir et à conserver sur la durée… 

 

Trois questions à Julien Augerat, directeur du réseau Carius 

 photo Julien Augerat

 

« Ne pas opposer regroupement et indépendance »

 

Quels sont les objectifs du réseau Carius ? 

Nous avons officiellement lancé le réseau en 2017 qui est composé aujourd’hui de 327 entreprises indépendantes qui réalisent un chiffre d’affaires de 330 millions d’euros. L’objectif était de fonder la première communauté d’entrepreneurs indépendants du transport sanitaire. C’est pourquoi selon nous, on ne peut pas opposer regroupement et indépendance. Carius a été constitué pour permettre aux entreprises d’ambulances d’être indépendantes. Si être indépendant, c’est être seul et isolé ce n’est bon pour personne. Le regroupement au sein de notre réseau permet d’assurer la pérennité de son activité dans un secteur qui évolue très rapidement. Et la crise du Covid-19 a encore accéléré le mouvement. Dans ce contexte de turbulences où les ambulanciers ont été fortement impactés, le réseau apporte à ses adhérents les bonnes informations sur tous les aspects de l’activité : gestion financière, administrative, questions juridiques… Pendant la crise sanitaire, nous avons par exemple pu conseiller nos adhérents au sujet des fournisseurs capables de livrer les équipements de protection dans les temps. Nous avons d’ailleurs passé des commandes groupées au titre du réseau qui ont été parfaitement honorées.  

 

Quelles sont les conditions d’entrée au sein du réseau ? 

Il s’agit d’un processus réciproque. Les adhérents fournissent les informations sur leur activité, leur bilan financier et acceptent la charte qualité du réseau qui comporte des règles éthiques et de gestion sociale en lien notamment avec le respect des facturations à l’Assurance maladie. Les membres du réseau s’engagent également à travailler ensemble, ce qui suppose un partage des informations. Le réseau s’engage aussi dans la qualité de l’expérience patient via notamment notre application en apportant le meilleur service possible et les informations idoines aux patients pris en charge. Enfin, les membres du réseau s’engagent en faveur de l’innovation dans le but de faire avancer la profession et s’adapter aux évolutions du secteur. Nous entrons en effet dans une nouvelle ère où la digitalisation occupe une place toujours plus importante. Les ambulanciers vont devoir faire preuve d’hyper agilité et de réactivité pour faire face à la crise économique et sociale causée par le coronavirus. La hausse de la productivité passe par l’optimisation des outils numériques qui doivent permettre de gagner du temps pour améliorer encore la prise en charge des patients. Or en matière d’outil digital, l’offre est pléthorique et les ambulanciers doivent être accompagnés dans l’usage des outils numériques afin de déterminer quelles sont les meilleures solutions.  

 

L’ambulancier a un rôle à jouer car il constitue le poste avancé de l’hôpital

 

Selon vous, comment le métier d’ambulancier va t-il évoluer à l’avenir ? 

Encore une fois, la maîtrise des outils numériques est primordiale. Les membres de notre réseau l’ont bien compris. Certains après la crise nous ont dit qu’à présent, ils travaillent systématiquement à partir de trois écrans, contre deux auparavant. Avant, ils avaient la vision sur leur planning et la régulation. Aujourd’hui, leur troisième écran est dédié à l’application My Carius grâce à laquelle ils peuvent échanger directement avec les membres du réseau sur les problématiques qu’ils rencontrent au quotidien dans leur activité. La crise sanitaire a remis la santé au centre des débats, et en tant qu’acteur de santé, l’ambulancier a un rôle à jouer, car il constitue le poste avancé de l’hôpital. A ce titre, il peut fluidifier les entrées en utilisant les outils de télémédecine et de téléconsultation. Le métier évolue vers toujours plus de technicité avec des ambulanciers exerçant en pratique avancée disposant de compétences élargies. Dans un contexte de désertification médicale, de dépendance et de vieillissement de la population, les ambulanciers de pratique avancée sont appelés à devenir des protagonistes incontournables du soin d’urgence.

 

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