Cas clinique #37 : Prise en charge d’une patiente pour troubles neurologiques du post-partum
Un soir de janvier… Une équipe SMUR part en intervention au domicile d’une patiente de 36 ans. La jeune femme qui a accouché à terme il y a six jours souffre de troubles neurologiques.
A l’arrivée, la famille informe que la patiente n’a pas d’antécédent ni de traitement habituel, en dehors d’une supplémentation en fer débutée au troisième trimestre de sa grossesse. Selon le compte-rendu d’hospitalisation en maternité, la patiente a présenté une grossesse de déroulement normal jusqu’à l’apparition à proximité du terme d’une protéinurie modérée avec céphalées sans hypertension artérielle (HTA), motivant son déclenchement à 41 semaines d’aménorrhée. L’accouchement s’est déroulé sans difficulté en dehors d’une dystocie des épaules. Les suites initiales ont été simples (absence d’HTA, biologie normale, régression de la protéinurie) permettant une sortie au quatrième jour suivant l’accouchement. Devant l’apparition de céphalées et de vomissements, dès le lendemain de son retour chez elle, la patiente a consulté un médecin qui, face à un examen clinique rassurant, a prescrit un traitement symptomatique par antalgiques. Le surlendemain, les symptômes s’aggravent. La famille appelle le SAMU. L’examen clinique de la patiente révèle une HTA à 195/115 mmHg avec labilité tensionnelle, des troubles de la vigilance fluctuants sans autre signe neurologique. Le reste de l’examen ne retrouve ni signe de choc ou hyperthermie, ni pathologie gynécologique évidente. Au décours de cet examen clinique initial, la patiente présente une aggravation progressive de son état de conscience (score de Glasgow à 8), ce qui pose l’indication d’une intubation orotrachéale après induction en séquence rapide (hypnomidate-succinylcholine). Un traitement par sulfate de magnésium est débuté dans l’hypothèse d’une pré-éclampsie (voire d’une éclampsie avec crise atypique) du post-partum. Un traitement antihypertenseur par nicardipine est également instauré en raison de la persistance d’une pression artérielle élevée (170/110mmHg). Après la transmission du bilan médical par le médecin du SMUR, le médecin régulateur du SAMU demande un avis spécialisé par téléphone auprès du neurologue d’une unité de soins intensifs neuro-vasculaires. Celui-ci accepte de prendre en charge la patiente afin de réaliser une IRM cérébrale pour confirmer ou infirmer les différentes hypothèses diagnostiques : PRES syndrome, AVC hémorragique ou ischémique, thrombophlébite cérébrale, éclampsie ou pré-éclampsie isolée…Dans le même temps au domicile, une prévention des ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique) est réalisée : la sédation (midazolam-sufentanil) est optimisée, et le traitement antihypertenseur est adapté avec un objectif hémodynamique de pression artérielle proche de 140/90 mmHg. A son arrivée à l’hôpital, la patiente est d’emblée transférée dans le service de radiologie afin d’effectuer une IRM cérébrale. Les premières images mettent en évidence un volumineux hématome intra-parenchymateux profond temporo-pariétal gauche, avec effet de masse, engagement sous-falcoriel et temporal gauche. Le reste de l’examen ne retrouve pas de malformation vasculaire. La patiente est transférée en urgence au bloc opératoire où les neurochirurgiens réalisent une évacuation de l’hématome. Les suites post-opératoires immédiates sont sans particularité compte tenu de l’histoire clinique, et l’hypothèse retenue est celle d’un hématome hypertensif. A J14 de l’intervention neurochirurgicale, la patiente présente toujours d’importants troubles neurologiques à type d’aphasie de Broca avec manque du mot, de syndrome dysexécutif, et reste hospitalisée en service de neurologie.
Discussion du cas clinique
Ce cas met en évidence l’importance d’obtenir une imagerie cérébrale en urgence pour rechercher un AVC. S’il a été décidé ici d’effectuer d’emblée une IRM, il faut garder à l’esprit qu’un scanner non-injecté peut suffire dans un premier temps (si l’IRM est non disponible ou trop éloignée) pour éliminer un saignement intracrânien. En effet, l’HTA quelle que soit son étiologie peut être responsable d’un saignement intracrânien. La priorité est donc de diagnostiquer celui-ci le plus précocement possible, car il peut être responsable de lésions cérébrales importantes, et ce indépendamment de l’étiologie initiale. Un bilan complet à la recherche de l’étiologie précise de cet AVC peut ensuite être réalisé grâce à l’IRM. De même le contrôle des ACSOS, en particulier celui de la pression artérielle, est primordial dès la prise en charge médicale initiale dans l’attente de l’imagerie cérébrale. Avant celle-ci, les objectifs hémodynamiques restent difficiles à déterminer compte tenu de l’incertitude diagnostique entre AVC hémorragique, AVC ischémique, ou autre pathologie cérébrale (PRESS, thrombophlébite, etc.). Selon les études disponibles dans la littérature, il semblerait qu’il soit nécessaire de diminuer la tension lorsque celle-ci dépasse 180/110 mmHg. Chez cette patiente jeune, non préalablement hypertendue, un objectif de pression artérielle de 140/90mmHg semble raisonnable dans l’attente de l’imagerie cérébrale dans le cadre d’une prise en charge préhospitalière en SMUR.
Dr Audrey Herbepin
